DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi Diagnosa dan perencanaan keperawatan. DEFINISI DIAGNOSA KEPERAWATAN Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang berespon terhadap masalah kesehatan actual atau potensial RENCANA ( INTERVENSI) KEPERAWATAN Ø Adalah kerangka (daftar) atau Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil dengan kerangka waktu yang ditentukanKomponen rencana keperawatan: @ DIAGNOSA KEPERAWATAN@ KRITERIA HASIL ( TUJUAN )@ INTERVENSI KEPERAWATAN Ø Mengurangi atau meminimalkan masalah kesehatan, meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat dan membantu pasien mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS oleh perawat. Dalam pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan PENGETAHUAN. Keputusan yang diambil perawat adalah mengenai :
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN Adanya perencanaan keperawatan ditujukan untuk :
PENGGUNAAN RENCANA PERAWATAN PASIEN Perencanaan umumnya bersift permanen . ia merupakan bagian penting dari rekam medik pasien Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai :? SUMBER INFORMASI dalam ronde keperawatan, diskusi tim kesehatan, laporan pergantian sift,dan rencana pulang ? menentukan KEBUTUHAN PASIEN & BIAYA perawatan KARAKTERISTIK RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES
” SUKSESNYA PERENCANAAN DIAWALI DENGAN PENGKAJIAN YANG ADEKUAT DAN LENGKAP ” PERHATIAN KHUSUS DALAM MENULISKAN RENCANA KEPERAWATAN. · Perlu dituliskan secara DETAIL · adanya RENTANG : masalah dapat dibandingkan dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien yang spesifik · mengikutsertakan permintaan pasien atau keluarga · yang menulis adalah : - register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal lulusan DIII keperawatan ) - ditulis maksimal dalam 24 jam sejak ditemukan masalah - melibatkan seluruh tim kesehatan PERENCANAAN YANG DIREVISI Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi hal ini dikarenakan : q intervensi tidak dapat dilakukan q pasientidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan TIPE-TIPE PERENCANAAN KEPERAWATAN a. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN NARATIF TRADISIONAL )P bentuk FORMAT TERBUKA . pengisisan oleh perawat berdasar texbook , protap atau buku standard b. STANDARIZED CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD) P Bentuk formatnya CEK LIST P Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman ) P Membantu program peningkatan mutu pelayanan P KERUGIAN : DEPERSONALISASI, INDIVIDUALISASI TERLALAIKAN INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa : q tindakan keperawatan yang merupakan medical order ( instruksi dokter ) q tindakan keperawatan yang merupakan nursing order ( instruksi perawat kepada perawat lain)q tindakan keperawatan yang merupakan tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain. KONTRIBUSI INTERVENSI DAN KRITERIA HASIL Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang baik dapat memberikan kontribusi pada : ? evaluasi tercapaiany tujuan keperawatan ? penentuan perkembangan pasien secara langsung ? kesempatan berkomunikasi bagi semua staf ? implementasi keperawatan ? menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien ? menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal ? data yang baik yang dapat digunakan dalam riset KOMPONEN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS Unsur-unsur / urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan klinis harus merefleksikan proses keperawatan yang mana terdiri dari :
BENTUK PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN 1. SOAPIER ( data subyektif, obyektif, analisa, planing, implementasi, evaluasi, revisi) 2. TRADISIONAL NARATIF 3. PIE ( problem, intervention, evaluastion ) |
Kamis, 25 November 2010
Tugas UTS IKD1
Tugas UTS IKD1
| Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Diabites Melitus |  |  |
| A. Pengertian Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002). B. Klasifikasi Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
C. Etiologi
a. Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA. b. Faktor-faktor imunologi Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. c. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko : a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th) b. Obesitas c. Riwayat keluarga D. Tanda dan Gejala Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah : 1. Katarak 2. Glaukoma 3. Retinopati 4. Gatal seluruh badan 5. Pruritus Vulvae 6. Infeksi bakteri kulit 7. Infeksi jamur di kulit 8. Dermatopati 9. Neuropati perifer 10. Neuropati viseral 11. Amiotropi 12. Ulkus Neurotropik 13. Penyakit ginjal 14. Penyakit pembuluh darah perifer 15. Penyakit koroner 16. Penyakit pembuluh darah otak 17. Hipertensi Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut. Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak. Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas. F. Pemeriksaan Penunjang
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan : 1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L) 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl G. Penatalaksanaan Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes : 1. Diet 2. Latihan 3. Pemantauan 4. Terapi (jika diperlukan) 5. Pendidikan H. Pengkajian § Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ? § Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. § Aktivitas/ Istirahat : Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun. § Sirkulasi Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah § Integritas Ego Stress, ansietas § Eliminasi Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare § Makanan / Cairan Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik. § Neurosensori Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan penglihatan. § Nyeri / Kenyamanan Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat) § Pernapasan Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak) § Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit. I. Masalah Keperawatan
J. Intervensi
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi Kriteria Hasil : § Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat § Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya Intervensi : § Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. § Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. § Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi. § Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. § Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi. § Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala. § Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah. § Kolaborasi pemberian pengobatan insulin. § Kolaborasi dengan ahli diet.
Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal. Intervensi : § Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik § Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul § Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas § Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa § Pantau masukan dan pengeluaran § Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung § Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung. § Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur § Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan. Kriteria Hasil : Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi Intervensi : § Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge, frekuensi ganti balut. § Kaji tanda vital § Kaji adanya nyeri § Lakukan perawatan luka § Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi. § Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Tujuan : pasien tidak mengalami injury Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury Intervensi : § Hindarkan lantai yang licin. § Gunakan bed yang rendah. § Orientasikan klien dengan ruangan. § Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari § Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi |
Langganan:
Postingan (Atom)